Voorbeeld levenstestament - partners

Hieronder vindt u een voorbeeld van het model levenstestament voor partners. Dit model wordt door NuNotariaat gehanteerd en bevat twee gelijke levenstestamenten. Het onderstaande voorbeeld is gebaseerd op het model van de Koninklijke Notariële Beroepsorganisatie en wordt vrijwel altijd toegepast. Als u een voorbeeld van een levenstestament voor één persoon wilt zien, klikt u hier: levenstestament voorbeeld - enkel.

In sommige gevallen kunt u zelf een levenstestament opstellen en daarbij gebruikmaken van het onderstaande voorbeeld. Maar let op: voor bepaalde handelingen zoals de verkoop van de eigen woning en het regelen van bankzaken, voldoet een zelf opgesteld document niet. U heeft dan een officiële akte nodig via de notaris. Om op notariskosten te besparen, kunt u online een levenstestament regelen. Dit werkt als volgt: 

1. U beantwoord online vragen en geef uw wensen aan (hier).
2. Uw gegevens worden verwerkt in een officiële notariële akte. 
3. Vervolgens kunt u bij een van de 54 aangesloten notariskantoren, uw testament ondertekenen.

Door zelf online uw gegevens en wensen in te vullen, bespaart u de notaris tijd en daardoor bespaart u uzelf kosten. De prijs voor één levenstestament is slechts € 299 (i.p.v. € 400 - € 700 via een notariskantoor). Voor € 449 regelt u twee levenstestamenten voor uzelf en uw partner. Wilt u weten of uw levenstestament met of zonder notaris moet worden geregeld? Lees dan hier verder.

Levenstestament voorbeeld

Op [datum ] verscheen voor mij, [notaris] , notaris te []: de heer [Voornaam Achternaam], geboren op [datum] te [Geboorteplaats], met nummer paspoort: [XXXXXX] (hierna de comparant).

De comparant verklaart als volgt:

Doel van dit levenstestament 

Met dit levenstestament wil ik mede voorzien in de situatie dat ik om wat voor reden dan ook niet meer zelf kan handelen. Ik tref daartoe de volgende maatregelen:

Ik geef een algemene volmacht om mijn vermogensrechtelijke en andere zakelijke belangen te behartigen. Ik wijs een medisch gevolmachtigde aan om mij te vertegenwoordigen op medisch gebied, ik heb mijn wensen ter zake van de uitoefening van beide volmachten geformuleerd en ik heb medische verklaringen in deze akte opgenomen.

Ik tref deze maatregelen om te voorkomen dat ik onder curatele word gesteld, dat over mijn goederen beschermingsbewind of ten behoeve van mij mentorschap wordt ingesteld. Ook als ik wilsonbekwaam word, dat wil zeggen dat ik niet meer in staat ben tot een redelijke waardering van mijn belangen, blijft dit levenstestament met de daarin opgenomen volmachten gelden. Ik ben mij ervan bewust dat ik dan zelf niet meer in staat zal zijn om mijn gevolmachtigde rekening en verantwoording te vragen of de volmacht in te trekken.

Het is mijn uitdrukkelijke bedoeling dat de wensen die ik in dit levenstestament heb neergelegd, ter kennis worden gebracht aan de personen of instanties, zoals de rechterlijke macht, die bevoegd zijn beslissingen te nemen over mijn persoon of mijn goederen.

Ik ben mij ervan bewust dat mijn wensen geen verplichtingen meebrengen voor derde partijen.

HERROEPING EERDER VERLEENDE ALGEMENE VOLMACHTEN

Ik herroep alle eerder gemaakte levenstestamenten en de daarin verleende algemene volmachten.

I. VERLENING ALGEMENE VOLMACHT

Aanwijzing gevolmachtigde

Ik wijs aan tot mijn algemeen gevolmachtigde, mijn partner: [Voornaam Achternaam Partner], geboren op [datum] te [Geboorteplaats partner].

Volmacht gaat direct in

De volmacht aan mijn partner kan uitgeoefend worden vanaf het moment direct na het ondertekenen van de akte, tot aan het moment dat de volmacht eindigt.

Opvolgend gevolmachtigde

Mocht mijn partner de hiervoor vermelde volmacht niet (meer) kunnen of niet (meer) willen aanvaarden, waarvan zal blijken uit een overlijdensakte, een verklaring van wilsonbekwaamheid of een verklaring van mijn partner zelf, dan wordt in plaats van aan mijn partner, de hiervoor omschreven volmacht en de andere in deze akte vermelde bevoegdheden verleend aan:

1. [Voornaam Achternaam], geboren op [datum] te [Geboorteplaats].
2. [Voornaam Achternaam], geboren op [datum] te [Geboorteplaats].
3. [Voornaam Achternaam], geboren op [datum] te [Geboorteplaats].

Zij kunnen hun taken als algemeen gevolmachtigden alleen samen uitoefenen, maar zij kunnen elkaar wel (beperkte of algemene) ondervolmacht verlenen. De volmacht kan door een opvolgend gevolmachtigde pas uitgeoefend worden nadat een verklaring is afgegeven dat ik wilsonbekwaam ben. Met wilsonbekwaam bedoel ik dat ik niet in staat ben tot een redelijke waardering van mijn belangen. De verklaring moet worden afgegeven door een ter zake van de medische situatie waarin ik dan verkeer deskundige, onafhankelijke arts en wordt -in afschrift- aan de afschriften van deze volmacht gehecht. 

Ontbreken van een opvolgend gevolmachtigde. Mocht één van de onder 2 aangewezen gevolmachtigden de hiervoor vermelde volmacht niet (meer) kunnen of niet (meer) willen aanvaarden, dan wordt de hiervoor omschreven volmacht verleend aan de andere twee gevolmachtigden gezamenlijk, of indien er één gevolmachtigde overblijft, deze overgebleven gevolmachtigde alleen. Van het niet (meer) kunnen of (niet) meer willen aanvaarden van de volmacht door een door mij aangewezen gevolmachtigde kan blijk worden gegeven door een overlijdensakte, een verklaring van wilsonbekwaamheid of een door de betreffende door mij aangewezen gevolmachtigde afgelegde en van diens gelegaliseerde handtekening voorziene verklaring. 

De hiervoor tot (opvolgend) algemeen gevolmachtigde(n) benoemde personen benoem ik eveneens, op gelijke opvolgende wijze als hiervoor is opgenomen, tot mijn (opvolgend) medisch gevolmachtigde(n)

II. ALGEMENE BEPALINGEN

Bevoegdheden in abstracte zin: algemene volmacht

Deze volmacht is een algemene volmacht in de zin van artikel 3:62 lid 1 Burgerlijk Wetboek. Dat betekent dat de gevolmachtigde mij in al mijn hoedanigheden, waaronder begrepen mijn hoedanigheid van bestuurder en/of aandeelhouder van een rechtspersoon en certificaathouder, mag vertegenwoordigen in alle zaken en namens mij alle rechtshandelingen mag verrichten op het gebied van het burgerlijk recht, het belastingrecht, het procesrecht en elk ander rechtsgebied voor zover de wet toestaat. Deze volmacht strekt zich uitdrukkelijk uit tot daden van beschikking.

Doorgeven van de volmacht

Als een gevolmachtigde voorziet dat hij of zij niet meer in staat zal zijn de bevoegdheden uit de volmacht uit te oefenen, mag hij of zij niet een ander in zijn of haar plaats stellen.

Als wederpartij van mij optreden

De gevolmachtigde is bevoegd om als wederpartij van mij op te treden.

Rekening en verantwoording

Ik kan de gevolmachtigde verzoeken jaarlijks rekening en verantwoording aan mij af te leggen over het voorafgaande jaar. Na goedkeuring van de rekening en verantwoording zal ik de gevolmachtigde décharge verlenen.

De gevolmachtigde kan de andere gevolmachtigde(n) verzoeken rekening en verantwoording af te leggen over het voorgaande jaar, aan welk verzoek binnen drie maanden door de gevolmachtigde(n) moet worden voldaan.

Mijn erfgenamen kunnen verlangen dat de gevolmachtigde aan hen rekening en verantwoording aflegt over de periode waarover tijdens mijn leven geen rekening en verantwoording is afgelegd en in ieder geval over de laatste vijf jaren voorafgaand aan mijn overlijden.

III. BEVOEGDHEDEN VAN DE GEVOLMACHTIGDE 

Bevoegdheden in concrete zin De nu volgende opsomming van bevoegdheden is uitsluitend bedoeld als verduidelijking voor de gevolmachtigde. Zij is uitdrukkelijk niet bedoeld om niet-genoemde bevoegdheden uit te sluiten. Voor zover nodig, bevestig ik dat de gevolmachtigde de volgende bevoegdheden heeft.

i. bankzaken en overige financiële zaken 

Deze volmacht geeft de bevoegdheid om al mijn bankzaken en overige financiële zaken te regelen. Mijn bankzaken en overige financiële zaken omvatten onder meer het volgende:  

1. bankrekeningen  het gebruik – op alle mogelijke manieren- van al mijn bankrekeningen. Dat zijn alle rekeningen die (mede) op mijn naam bij een financiële instelling worden aangehouden, zoals betaal- en spaarrekeningen, beleggings- rekeningen en bankspaarrekeningen. Met gebruik bedoel ik alle bankzaken die ik met mijn rekeningen mag doen, zoals geld opnemen, betalingen verrichten aan derden en het gebruik van een eventueel krediet op de rekening. Onder gebruik valt ook het online gebruik, bijvoorbeeld via de mobiele telefoon of tablet. De gevolmachtigde is bevoegd de daarvoor benodigde overeenkomsten te ondertekenen. Ook mag hij rekeningen opheffen en op mijn naam nieuwe rekeningen openen. 
2. safeloket  zich toegang te verschaffen tot al mijn safeloketten, deze op te zeggen, nieuwe safeloketten te huren en alle aan de safeloketten verbonden rechten uit te oefenen; 
3. effecten  aandelen, staatsleningen en andere obligaties en in het algemeen alle ter beurze genoteerde fondsen te verkrijgen, te vervreemden en op zodanige fondsen in te schrijven. De bevoegdheid omvat ook het wijzigen van het beleggingsconcept en/of het risicoprofiel; 
4. lenen en zekerheid  bedragen te leen op te nemen en te leen te verstrekken, kredietfaciliteiten af te sluiten en te gebruiken. Voor zover het een lening aan een natuurlijke persoon betreft, is de voornoemde bevoegdheid beperkt tot het verstrekken van leningen aan (klein)kinderen onder de hieronder genoemde voorwaarden. Daarnaast mag de gevolmachtigde [Copyright NuNotariaat] zekerheid van de voldoening van leningen en kredieten, hypotheekrechten en pandrechten vestigen en in het algemeen alle zekerheden, welke dan ook, verschaffen of bedingen, daaronder begrepen bedingen van hoofdelijkheid. Of van deze bevoegdheid gebruik kan worden gemaakt is aan de bank of de betrokken financiële instelling; 
5. verzekeringen  verzekeringsovereenkomsten te sluiten en op te zeggen en in het algemeen mij ter zake te vertegenwoordigen bij verzekeringsmaatschappijen en banken. 

Geen controle bank Deze afspraken inzake mijn bank- en overige financiële zaken hebben alleen interne werking, dus tussen mij en mijn gevolmachtigde(n). Ik realiseer mij dat een bank of andere financiële instelling niet controleert wat een gevolmachtigde met opgenomen gelden doet of welke overboekingen de gevolmachtigde maakt. De bank mag erop vertrouwen dat een gevolmachtigde handelt in overeenstemming met de bevoegdheden die hij heeft in het kader van deze volmacht. 

ii. beheer en administratie 

1. roerende en onroerende zaken te huren, verhuren, pachten of verpachten;
2. vergaderingen van vennootschappen en verenigingen bij te wonen, daarin op te treden en functies te vervullen, stemrecht uit te oefenen en notulen te ondertekenen; 
3. mij te vertegenwoordigen bij de overheid en in dat kader alle aangiften te ondertekenen, alle belastingen en heffingen te voldoen en alle bezwaar en verzoekschriften in te dienen, uitstel van betaling te verkrijgen, zekerheid te verschaffen, toestemming te verlenen tot inschrijving in de openbare registers; 
4. in geval van faillissement, schuldsanering, gerechtelijk akkoord, schuldregeling of vermogensvereffening van debiteuren, deel te nemen aan vergaderingen van schuldeisers en mij te vertegenwoordigen; 
5. alle informatie op te vragen en in te zien wat betreft mijn financiële administratie;

iii. belegging en beschikking 

1. mijn (aandeel in een) woning en andere goederen te verkrijgen en te vervreemden;
2. over te gaan tot het vestigen, wijzigen, opzeggen of afstand doen van beperkte rechten; 
3. afstand te doen van alle zekerheden, welke dan ook, afstand te doen van privileges en van het recht zich te beroepen op de vervulling van ontbindende voorwaarden; 

iv. optreden in rechte

1. mij in rechte te vertegenwoordigen, zowel eisende als verwerende, zich van rechtskundige bijstand te voorzien, alle processuele handelingen en alle executiemaatregelen ten uitvoer te leggen of te vorderen;
2. vaststellingsovereenkomsten aan te gaan en schikkingen te treffen; 
3. mediators, arbiters en bindend adviseurs te benoemen; 

v. nalatenschappen en giften 

1. alle erfrechtelijke verkrijgingen te aanvaarden,[Copyright NuNotariaat] of te verwerpen; 
2. over te gaan tot verdeling van alle onverdeeldheden, vorderingen wegens overbedeling te ontvangen en te voldoen 
3. ter zake van nalatenschappen verschuldigde belasting te betalen en in verband daarmee aangifte te doen, uitstel te vragen en zekerheid, in welke vorm ook, ten behoeve van de belastingdienst te stellen 
4. giften, al dan niet onder een last, te aanvaarden; 
5. giften te doen;

vi. e-mail en andere elektronische dienstverlening 

1. toegang te hebben tot mijn e-mail accounts en deze te gebruiken; 
2. toegang te hebben tot andere elektronische dienstverlening waartoe ik gerechtigd ben en deze te gebruiken; 

vii. toestemming artikel 1:88 Burgerlijk Wetboek 

1. toestemming te verlenen voor rechtshandelingen zoals bedoeld in artikel 1:88 lid 1 Burgerlijk Wetboek; 

viii. persoonsgebonden budget en zorgkosten 

1. een persoonsgebonden budget in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning, de Wet langdurige zorg, de Jeugdwet, en de Zorgverzekeringswet of een wet met een soortgelijke doelstelling die voor een van de genoemde wetten in de plaats treedt, aan te vragen, te beheren en verantwoording af te leggen over het gebruik van het persoonsgebonden budget; 
2.  financiële verplichtingen aan te gaan jegens welzijns-, zorg-, en verpleeginstellingen en ondersteunende diensten;

ix. basisregistratie persoonsgegevens 

1. namens mij de verplichtingen te vervullen, vermeld in de artikelen 2.39 en 2.44 tot en met 2.46 van de Wet basisregistratie persoonsgegevens;

x. Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen 

1. namens mij een Gezondheidsverklaring in te vullen en in te dienen bij het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen;

xi. diverse bevoegdheden

1. in het algemeen al het nodige te doen, alles zonder dat een onjuiste of onvolledige omschrijving van de bevoegdheden aan de gevolmachtigde kan worden tegengeworpen.

IV. AANWIJZINGEN VOOR DE GEVOLMACHTIGDE

Deze volmacht geeft de gevolmachtigde de bevoegdheid naar eigen inzicht in mijn belang rechtshandelingen aan te gaan. Als leidraad bij de uitoefening van de uit deze volmacht voortvloeiende bevoegdheden geef ik de volgende aanwijzingen. Deze aanwijzingen hebben uitdrukkelijk niet de strekking de bevoegdheden van de gevolmachtigde zoals in II omschreven te beperken.

Wanneer gebruikmaken van deze volmacht?

Ik ga ervan uit dat de gevolmachtigde alleen dan gebruik maakt van de volmacht indien en zo lang dat gezien mijn geestelijke en/of lichamelijke toestand nodig is. Ik ben mij ervan bewust dat derden niet hoeven en vaak ook niet kunnen controleren of er sprake is een dergelijke geestelijke en/of lichamelijke toestand. Rechtshandelingen die door de gevolmachtigde namens mij worden verricht terwijl ik nog of weer in staat ben zelf te handelen, blijven geldig.

Tijdelijke wilsonbekwaamheid of tijdelijke feitelijke onbekwaamheid

Als ik naar verwachting tijdelijk ten gevolge van ziekte, afwezigheid of een andere oorzaak in de onmogelijkheid verkeer mijn belangen te behartigen en/of mijn wil te bepalen, wil ik dat de gevolmachtigde zich bij het gebruik maken van deze volmacht terughoudend opstelt. Daarmee bedoel ik dat de gevolmachtigde zich beperkt tot rechtshandelingen die passen in de dagelijkse gang van zaken, het uitvoeren van eventuele reeds bestaande overeenkomsten en het verrichten van handelingen die geen uitstel kunnen dulden. Ik begrijp dat derden aan wie deze volmacht wordt getoond, ervan uit mogen gaan dat de gevolmachtigde bevoegd is om te handelen.

Giften

1. aan (klein)kinderen De gevolmachtigde mag giften doen aan mijn kinderen en mijn kleinkinderen (voor zover ik kinderen en/of kleinkinderen heb): i. als dat met het oog op belastingbesparing gunstig is. Er moet voldoende liquide vermogen overblijven om in mijn verzorging en levensonderhoud te voorzien; of ii. als en voorzover een gift voorkomt dat een inkomens- of vermogenstoets in de weg staat aan uitkeringen of voorzieningen van overheidswege. Hiervan is in elk geval ook sprake als door de gift, op grond van enige wettelijke regeling een lagere vermogensafhankelijke bijdrage verschuldigd wordt wegens definitief verblijf in enige instelling. Terzake van de giften onder sub (i) en sub (ii) wens ik ook dat deze in gelijke mate worden verstrekt aan mijn kinderen en kleinkinderen, waarbij wel verschil mag worden gemaakt tussen kinderen enerzijds en kleinkinderen anderzijds.

1. aan (andere) erfgenamen Als ik geen (klein)kinderen heb, mag de gevolmachtigde giften doen aan de door mij in mijn testament aangewezen erfgenamen of (indien ik geen testament heb), mijn erfgenamen op grond van de wet: i. als dat met het oog op belastingbesparing gunstig is. Er moet voldoende liquide vermogen overblijven om in mijn verzorging en levensonderhoud te voorzien, berekend volgens de rechterlijke richtlijnen die gelden bij beschermingsbewind; of ii. als en voorzover een gift voorkomt dat een inkomens- of vermogenstoets in de weg staat aan uitkeringen of voorzieningen van overheidswege. Hiervan is in elk geval ook sprake als door de gift, op grond van enige wettelijke regeling een lagere vermogensafhankelijke bijdrage verschuldigd wordt wegens definitief verblijf in enige instelling. Ter zake van de giften aan erfgenamen onder sub (i) en sub (ii) bepaal ik dat deze naar rato van de wettelijke erfdelen dan wel testamentaire erfdelen (indien ik een testament heb) moeten plaatsvinden.

Leningen

De gevolmachtigde mag leningen verstrekken aan mijn kinderen en mijn kleinkinderen (voor zover ik kinderen en/of kleinkinderen heb). Ik wens dat mijn kinderen en kleinkinderen daarbij gelijk worden behandeld, waarbij wel verschil mag worden gemaakt tussen kinderen enerzijds en kleinkinderen anderzijds. Er moet voldoende liquide vermogen overblijven om in mijn verzorging te voorzien, berekend volgens de rechterlijke richtlijnen die gelden bij beschermingsbewind.

Aflossing op erfrechtelijke vorderingen

De gevolmachtigde mag aflossen op vorderingen uit erfrecht van mijn kinderen (als ik die heb). 

Woning

Mijn woning mag worden verkocht als ik mijn intrek neem in een verpleeg- of verzorgingsinstelling of een andere woonruimte, er geen zicht is op mijn terugkeer naar die woning en mijn partner niet meer in mijn woning woont. Terzake van de verkoop van mijn woning pleegt de gevolmachtigde overleg met mijn (overige) kinderen indien die er zijn. Ik wil zo lang mogelijk thuis blijven wonen. 

V. MEDISCHE AANGELEGENHEDEN

Aanwijzing gevolmachtigde

Voor het geval ik naar het oordeel van een hulpverlener in de zin van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst niet meer in staat ben tot een redelijke waardering van mijn eigen belangen ter zake van mijn gezondheid en zorgbehoeften, geef ik volmacht om in mijn plaats op te treden ter zake van de verplichtingen die voor de hulpverlener uit afdeling 7.7.5 Burgerlijk Wetboek voortvloeien, aan de hiervoor onder I genoemde gevolmachtigden op deze wijze als onder I is bepaald.

De volmacht geldt ook voor:

• alle paramedische aangelegenheden;
• beslissingen over plaatsing in en overplaatsing van en naar medische en/of verzorgingsinstellingen.

Bevoegdheden

Deze volmacht geeft de gevolmachtigde de bevoegdheid om in mijn behandelingsrelatie met medische hulpverleners de niet-vermogensrechtelijke belangen van mij als patiënt te behartigen volgens de normen van een goed vertegenwoordiger zoals onder meer omschreven in artikel 7:465 lid 5 Burgerlijk Wetboek waaronder uitdrukkelijk begrepen het nemen van beslissingen aangaande het al dan niet aanvangen met, [Copyright NuNotariaat]wijzigen van, doorgaan met of staken van een voorgenomen onderzoek of een voorgestelde behandeling. Ik wil bij de behartiging van deze belangen zoveel mogelijk worden betrokken.

Ik ben mij ervan bewust:

• dat indien ik mij verzet tegen een verrichting van ingrijpende aard waarvoor de gevolmachtigde toestemming heeft gegeven, de verrichting slechts kan worden uitgevoerd indien deze kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor mij te voorkomen;
• dat een medisch hulpverlener bovenal is gebonden aan de voor zijn beroepsgroep geldende professionele standaard en de zorg van een goed hulpverlener dient te betrachten;
• dat de medisch hulpverlener derhalve voorbij kan gaan aan de wil van de gevolmachtigde, 

een en ander als bedoeld in artikel 7:465 van het Burgerlijk Wetboek.

Toestemming voor het verstrekken van medische informatie door de arts

In verband met deze volmacht geef ik hierbij mijn behandelend(e) arts(en) en/of andere medische hulpverleners uitdrukkelijk toestemming om aan de gevolmachtigde:

• medische inlichtingen te verstrekken over mij; en
• inzage in of een afschrift te geven van mijn medische gegevens of mijn medisch dossier (ook na mijn overlijden) tenzij dit strijdig is met de persoonlijke levenssfeer van een ander.

[MEDISCHE WENSEN]

[TEKST BEHANDELVERBOD] 

Behandelverbod 

Ik geef geen toestemming voor het aanvangen van een levensverlengende behandeling. Onder levensverlengende behandelingen versta ik het kunstmatig (via infuus of sonde) toedienen van vocht en voeding, het kunstmatig beademen en het toedienen van antibiotica in het kader van bijvoorbeeld een longontsteking. Als een dergelijke behandeling eerder is ingezet, wil ik dat die behandeling wordt gestaakt.

Het behandelverbod komt alleen aan de orde als een curatieve (op genezing gerichte) behandeling niet meer aanslaat. Pas dan is sprake van een levensverlengende behandeling.

Ik ben mij ervan bewust dat:

- ik mijn wilsverklaring actueel houd door er regelmatig met de arts over te spreken en;

- ik er verstandig aan doe een kopie van het behandelverbod aan het medisch dossier toe te voegen; en

- ik te allen tijde mijn wensen kan aanpassen.

Risicoaanvaarding

Dit behandelverbod blijft onverminderd van kracht, ongeacht de tijd die mocht zijn verstreken na de ondertekening van deze akte. Het is mij volkomen duidelijk dat ik dit behandelverbod kan herroepen. Door dit behandelverbod aanvaard ik bewust de mogelijkheid dat een arts het verbod volgt, waarover ik bij actueel bewustzijn misschien anders zou zijn gaan denken.

Herroepen van eerdere verklaring(en)

Door dit behandelverbod te ondertekenen, herroep ik alle eventuele eerder door mij ondertekende soortgelijke verklaringen.

[TEKST EUTHANASIEVERKLARING [OPTIE ALS IS GEKOZEN VOOR BEHANDELVERBOD]] 

Euthanasie Wanneer ik in een toestand kom te verkeren: - waarin ik uitzichtloos lijd; en/of - waarin geen redelijk uitzicht bestaat op terugkeer naar een voor mij waardige levensstaat; en/of - mijn verdergaande ontluistering te voorzien is, verzoek ik mijn arts uitdrukkelijk mij de middelen toe te dienen of te verstrekken om mijn leven te beëindigen.

Onthouden van toestemming

Indien niet, of nog niet kan worden overgegaan tot inwilliging van mijn euthanasieverzoek -bijvoorbeeld in verband met geldende eisen van zorgvuldigheid - onthoud ik uitdrukkelijk toestemming voor verdere medische behandeling met uitzondering van zuivere palliatieve bestrijding van ongemakken als pijn, jeuk, benauwdheid en onrust. Onder deze weigering van alle verdere medische behandeling zijn ook uitdrukkelijk begrepen alle levensverlengende medische handelingen, zoals reanimatie of kunstmatige toediening van vocht en voeding.

Risicoaanvaarding

Dit euthanasieverzoek blijft onverminderd van kracht, ongeacht de tijd die mocht zijn verstreken na de ondertekening ervan. Het is mij volkomen duidelijk dat ik dit euthanasieverzoek kan herroepen. Door dit euthanasieverzoek te ondertekenen aanvaard ik dus bewust de mogelijkheid dat een arts op het verzoek ingaat, waarover ik bij actueel bewustzijn misschien anders zou zijn gaan denken.

Herroepen van eerdere verklaring(en)

Door dit euthanasieverzoek te ondertekenen herroep ik alle eventuele eerder door mij ondertekende soortgelijke verklaringen.

Weloverwogenheid

Ik heb dit euthanasieverzoek zorgvuldig overwogen, heb mij daarover goed geïnformeerd en ik ben bij de ondertekening ervan in het bezit van mijn volle verstandelijke vermogens.

Vrijwaring

Verder verklaar ik uitdrukkelijk de gevolmachtigde, die mij behulpzaam is geweest bij het realiseren van genoemde handelingen, te vrijwaren voor ieder feitelijk of juridisch gevolg dat uit zijn handelen zou kunnen voortvloeien. Voor zover ik nadere wensen heb over handelingen die betrekking hebben op de verlenging van mijn leven en de zorg daarbij, heb ik dit in een aparte verklaring opgenomen.

[TEKST EUTHANASIEVERBOD [OPTIE BIJ KEUZE GEEN BEHANDELVERBOD] 

Euthanasieverbod Ik geef te kennen dat ik niet wil dat mijn leven op enige andere wijze dan de natuurlijke wijze tot zijn einde komt en dat er dus geen euthanasie op mij toegepast mag worden.

Betekenis van de wilsverklaring

Deze verklaring geeft mijn wil op dit moment weer en is in vol bewustzijn opgemaakt. Ik leg deze wil in dit levenstestament vast met het oog op het intreden van wilsonbekwaamheid waardoor het voor mij niet meer mogelijk is deze wil te uiten. Ik realiseer mij dat deze verklaring aan betekenis zal winnen als ik die regelmatig tegenover mijn huisarts of behandelend arts bevestig en dat de waarde daarvan vermindert als ik dat nalaat. Het is mijn uitdrukkelijke bedoeling dat deze verklaring blijft gelden, ook al ben ik niet meer in staat haar te herroepen.

Verzoek tot het verstrekken van informatie aan de arts

Hierbij verzoek ik aan gevolmachtigde om alle medische wensen en de wilsverklaringen die ik in dit levenstestament heb neergelegd en alle eventuele andere wilsverklaringen die ik heb opgesteld onder de aandacht te brengen van mijn behandelend(e) arts(en).

[EINDE SPECIFIEKE CLAUSULES INZAKE MEDISCHE WENSEN]

VI. VOLMACHT INZAKE PERSOONSGEBONDEN BUDGET

Ik geef de gevolmachtigde(n) tevens een volmacht in de zin van artikel 3:62 lid 2 Burgerlijk Wetboek voor het aanvragen, beheren en verantwoording afleggen over het gebruik van een persoonsgebonden budget in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning, de Wet langdurige zorg, de Jeugdwet, en de Zorgverzekeringswet. De gevolmachtigde(n) is of zijn bevoegd om ten behoeve van mij te beschikken over de in het kader van genoemde wetten ontvangen gelden of aanspraken. Als een van de genoemde wetten wordt opgevolgd of vervangen door een andere wet op grond waarvan aanvragen voor zorggelden voor mij kunnen worden gedaan, dan geldt deze volmacht ook voor alle in dat kader nodige handelingen, daaronder begrepen de bevoegdheid om over die gelden voor mijn verpleging of verzorging te beschikken.

VII. BEWIND/MENTORSCHAP/CURATELE

Deze volmacht is erop gericht geen bewind, mentorschap of curatele te hoeven aanvragen. Stelt de rechter desondanks een bewind en/of mentorschap in, of stelt hij een curatele in, dan geldt het volgende.

Inzake bewind

Ik spreek de uitdrukkelijke voorkeur uit dat de rechter een door mij in I. aangewezen gevolmachtigde als bewindvoerder benoemt.

Als mijn vermogen onder bewind wordt gesteld eindigt de onder I. verleende volmacht ten aanzien van het gedeelte van het vermogen dat onder bewind is gesteld.

Inzake mentorschap

Ik spreek de uitdrukkelijke voorkeur uit dat de rechter de door mij aangewezen medisch gevolmachtigde als mentor benoemt.

Als voor mij een mentor is benoemd, eindigt de door mij verleende medische volmacht.

Inzake curatele

Ik wens niet onder curatele te worden gesteld als de regeling voor bewind en/of mentorschap een juiste behartiging van mijn belangen meebrengt.

Mocht ik desondanks onder curatele worden geplaatst, dan spreek ik de uitdrukkelijke voorkeur uit dat de rechter de door mij de onder I. aangewezen gevolmachtigde als curator benoemt.

VIII. OVERIGE BEPALINGEN

Onkosten/loon gevolmachtigde

Een gevolmachtigde mag de onkosten die hij maakt bij de uitoefening van deze volmacht bij mij in rekening brengen, voor zover de gemaakte kosten passend zijn.

Een gevolmachtigde mag geen loon bij mij in rekening brengen.

Uittreksel en/of afschrift

Ik geef opdracht en volmacht aan iedere daartoe bevoegde notaris om op verzoek van een gevolmachtigde op mijn kosten aan de gevolmachtigde een uittreksel en/of afschrift af te geven van deze akte.

Registratie Centraal Levenstestamentenregister

Ik geef opdracht aan de notaris om mijn gegevens (zoals hieronder opgenoemd) te registreren in het Centraal Levenstestamentenregister (hierna genoemd: CLTR). Het CLTR is het centrale levenstestamentenregister dat wordt gehouden door de Koninklijke Notariële Beroepsorganisatie (hierna te noemen: KNB), Spui 184, 2511 BW Den Haag of een door deze organisatie aan te wijzen (rechts)persoon. Ik geef toestemming aan de KNB, de houder van het CLTR, om deze gegevens op te nemen in dit register en daaruit inlichtingen te geven aan Nederlandse notariskantoren, of aan de kantonrechter of de arts die deze informatie nodig heeft om rekening te kunnen houden met mijn wensen. Ik geef toestemming om deze verklaring aan de houder van het CLTR te geven. Mijn opdracht en toestemming gaan over de volgende gegevens:

• mijn volledige naam, geboorteplaats en geboortedatum;
• identificerende gegevens van de notariële akte waarin ik een levenstestament of algehele volmacht heb opgenomen en/of verklaringen uit een eerder levenstestament of een eerdere volmacht heb herroepen;
• een korte aanduiding van het soort verklaringen die in de akte staan.

Ik heb de privacyverklaring van het CLTR kunnen lezen vóór ik deze toestemming heb gegeven.

Einde volmacht

De onder I. en VI. verleende volmacht eindigt:

• door mijn overlijden, indien ik onder curatele word gesteld, bij mijn faillissement of wanneer ten aanzien van mij de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen van toepassing wordt verklaard;
• door de dood, de ondercuratelestelling of het faillissement van de gevolmachtigde of wanneer ten aanzien van hem de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen van toepassing wordt verklaard;
• door schriftelijke herroeping van de volmacht jegens de gevolmachtigde;
• door schriftelijke opzegging door de gevolmachtigde jegens mij;
• indien ik met de gevolmachtigde ben gehuwd of als wij geregistreerd partners zijn en dit huwelijk of het geregistreerd partnerschap is beëindigd.

De gevolmachtigde doet mededeling van het einde van de volmacht anders dan door de dood van de gevolmachtigde aan financiële instellingen bij welke de volmachtgever een rekening aanhoudt of waarmee de gevolmachtigde anderszins heeft gecontracteerd.

Van iedere herroeping of opzegging wordt ook schriftelijk mededeling gedaan aan de notaris die deze akte in bewaring heeft.

De notaris tekent de herroeping of opzegging aan op de volmacht. De notaris mag derden die daarom vragen, informeren over herroeping of opzegging.

De onder V. verleende volmacht eindigt:

• door mijn overlijden;
• door de dood, of de ondercuratelestelling van de gevolmachtigde;
• door schriftelijke herroeping van de volmacht jegens de gevolmachtigde;
• door schriftelijke opzegging door de gevolmachtigde jegens mij.
• Indien ik met de gevolmachtigde ben gehuwd of wij geregistreerd partners zijn en dit huwelijk of geregistreerd partnerschap is beëindigd.

De notaris tekent de herroeping of opzegging aan op de volmacht. De notaris mag derden die daarom vragen, informeren over herroeping of opzegging.

WAARVAN AKTE is verleden te [invullen notaris] op de datum die in het hoofd van deze akte is vermeld. De verschenen persoon is mij, notaris, bekend en de wettelijk voorgeschreven identificatie heeft plaatsgevonden.

De zakelijke inhoud van de akte is aan de comparant medegedeeld en toegelicht.

De comparant heeft verklaard van de inhoud van de akte te hebben kennis genomen en daarmee in te stemmen.

Deze akte is beperkt voorgelezen en onmiddellijk daarna ondertekend door de comparant en mij, notaris.

Checklist

Wilt u zich nog beter voorbereiden op het levenstestament en wat u daar allemaal in kunt regelen? Maak dan gebruik van onze checklist: Checklist levenstestament.

Kosten

Bekijk hier een overzicht van het verschil in kosten tussen een notaris en een officieel online platform zoals NuNotariaat: Kosten levenstestament.